为积极推动我国临床肿瘤学发展、提高肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广，2025 CSCO指南会于4月18日在济南盛大开幕。在非小细胞肺癌专场，中国医学科学院肿瘤医院毕楠教授对2025版《CSCO小细胞肺癌诊疗指南》中放疗部分更新要点进行解读。

 

会议现场，《肿瘤瞭望》特邀毕楠教授接受专访，分享相关更新要点以及放免协同在小细胞肺癌领域探索进展，特此整理，以飨读者。

 

 

毕楠教授

 

毕楠教授：2025版CSCO小细胞肺癌诊疗指南放疗部分主要更新要点如下：

 

 

R1/R2切除需要术后放疗。对于R0切除患者，研究发现，术后N2患者辅助放疗能够提高OS（22个月vs.16个月），同时PFS也获得显著提升。此外，亚组分析显示出一致的生存获益，因此推荐术后N2患者接受辅助放疗。

 

一项基于美国国家癌症数据库（NCDB）的回顾性分析显示，与未行辅助放疗相比，N1患者辅助胸部放疗的5年生存率提高5.6%，但差异无统计学意义（P=0.22），基于两组样本量不均衡，且缺少局部复发数据，建议术后N1的患者可行辅助放疗，同步或序贯均可。一项纳入11项回顾性研究7694例行手术切除LS-SCLC患者的分析同样证实了上述结论。

 

 

一项来自中国III期随机对照研究（NCT03214003）对比了高剂量（PTV给予45 Gy/30次，GTV同步加量至54 Gy/30次，每天2次）和标准剂量（PTV均一剂量给予45 Gy/30次，每天2次）两种超分割方案，结果显示高剂量分割方案可显著延长OS和PFS。

 

 

目前多项循证医学证据表明，广泛起小细胞肺癌（ES-SCLC）患者如果具备核磁筛查随访的条件，可将预防性全脑放疗（PCI）推后，直至出现脑转移后再进行挽救治疗。但对于LS-SCLC，其治疗目标为实现治愈，脑转移严重影响患者预后，因此，个人认为，PCI在LS-SCLC治疗过程中对于疗效提升至关重要。而国外相关单中心回顾性分析研究结果及NCCN指南中指出，对于LS-SCLC患者可先不接受PCI，密切随访直至脑转移发生再进行干预，但对此仍缺乏高级别的循证医学证据，因此，未来仍希望通过开展更大样本的随机对照研究以证实其可靠性。在更多数据出来之前，我想对于年龄＜65岁、接受放化疗疗效较好的LS-SCLC患者，接受PCI巩固治疗对患者预后还是非常重要的。

 

基于此，本次指南中对LS-SCLC胸部放疗PCI进行更新，即LS-SCLC前期经过根治性化疗和胸部放疗，获得较好疗效（PR/CR）的患者，行PCl，可以降低颅内转移的概率并提高整体生存率。联合免疫巩固治疗，行PCI患者3年OS率为62.1%，优于未行PCI者（50.2%）。

 

此外，本次更新中指出，对于高龄（>65岁），PS>2分，有神经认知功能受损的患者不建议行PCI。治疗前行脑核磁共振（MR）检查和随访，PCI获益可能有所下降，需要开展前瞻性随机对照研究。未行PCI的患者，建议密切随诊颅内情况，如无禁忌证，第一年推荐每3个月复查脑MR，以后推荐每半年复查脑MR，以及时发现脑转移病灶行挽救放疗。

 

 

标准一线阿得贝利单抗+依托泊苷/顺铂或卡铂后，序贯TRT（大于等于30Gy/10次或大于等于50Gy/25次），同期并维持阿得贝利单抗治疗，毒性可接受，ORR为71.6%，中位PFS为10.1个月，OS达21.4个月）。

 

 

II期研究发现吡非尼酮联合标准疗法能够改善放射性肺损伤（RILI）患者的肺功能、轻到中度放射性纤维化、无急性肺恶化生存。

 

 

针对放射性皮肤损伤，应保护皮肤损伤部位，防止外伤和各种物理或化学刺激；消除炎症、防止继发感染，促进组织愈合；对经久不愈的溃疡，可手术治疗；在合并有急性放射病时，全身和局部病变可互相影响，因此，在进行局部治疗的同时，应积极进行全身治疗。

 

 

镇痛治疗是放射性口腔黏膜炎管理的关键措施，以局部用药为主。利多卡因含漱和芬太尼鼻喷雾是缓解疼痛的有效方法。中度疼痛推荐小剂量控释羟考酮，提高生活质量。疼痛加重时，推荐使用吗啡或芬太尼等镇痛药。

 

毕楠教授：尽管化免联合显著改善了ES-SCLC患者的生存，但疗效仍需进一步提升。个人认为，胸部放疗（TRT）之所以可以改善免疫治疗背景下ES-SCLC的临床获益，主要原因在于，ES-SCLC属于冷肿瘤，PD-L1表达较低，TRT可以通过上调PD-L1表达以改善冷肿瘤的免疫微环境，进而产生协同效应，但目前这种协同效应仍以全身治疗为主。

 

现阶段，TRT在ES-SCLC治疗领域探索主要进展包括两个方面，首先，由山东省肿瘤医院于金明院士团队牵头开展的首项针对ES-SCLC患者评估阿得贝利单抗联合化疗序贯胸部放疗（TRT）的前瞻性II期研究。研究结果显示，阿得贝利单抗联合化疗和序贯TRT可为ES-SCLC患者带来明显生存获益，且安全性良好。该研究表明在开展化疗联合免疫疗法同时，增加胸部放疗可提高治疗ES-SCLC的疗效。其中，需要强调的是，在此种情况下，应一定注意平衡好TRT疗效与毒性之间的关系。因为在化疗时代，相关研究表明，ES-SCLC巩固TRT高剂量与低剂量之间对比疗效没有显著提升。而本项研究结果亦表明，高剂量TRT相较于较低剂量并没有带来疗效显著提升的同时毒性较大，因此，个人认为，对于ES-SCLC巩固TRT前需进行风险分层，对于全身肿瘤负荷较轻或化免联合治疗后局部有明显肿瘤残存的患者，给予相对安全剂量的TRT或可带来更多临床获益。

 

其次为四川大学华西医院卢铀教授团队开展的探索低剂量放疗（LDRT15Gy/5f）协同增强免疫治疗ES-SCLC新策略的Ⅱ期研究，该研究首次阐明低剂量放疗协同增强免疫治疗小细胞肺癌疗效的潜在机制，并开展前瞻性II临床研究验证了低剂量放疗联合免疫+化疗一线治疗广泛期小细胞肺癌的安全性和有效性，为广泛期小细胞肺癌患者提供一种潜在的临床治疗策略。

 

期待未来更多Ⅲ期临床研究数据公布，以期通过更高级别的循证医学证据证实ES-SCLC巩固TRT的临床疗效。

 

毕楠教授：目前对于SCLC治疗在疗效提升层面仍存在一定的优化空间。内科专家多从创新药研发及新药联合策略方向寻求突破。作为一名放疗科医生，个人认为放疗层面主要是通过不断精进放疗技术降低毒性，进而与创新药物相联合，实现“1+1＞2”的效果。

 

其中，在与其他治疗手段相联合层面，治疗时序问题值得关注。如ADRIATIC研究探索了完成同步放化疗（cCRT）后，度伐利尤单抗巩固治疗（联合或不联合tremelimumab）的疗效和安全性，该研究结果证实了cCRT后免疫巩固治疗可改善LS-SCLC患者胸外和胸内进展情况。尽管如此，近期NRG-LU005研究探索了同步放化疗（cCRT）联合阿替利珠单抗用于LS-SCLC的治疗效果，结果显示同步放化疗联合免疫治疗并没有提高患者的生存率，反而在中位OS上，联合治疗组低于单纯同步放化疗组，由此可见，放化疗同步联合免疫治疗或不能为SCLC带来更好的疗效，基于现阶段研究结果，该治疗策略尚未被推荐。

 

谈及未来发展趋势，首先就是前面所提及的当前正在积极开展的几项关于化免诱导后序贯同步化放疗±免疫巩固的治疗模式的临床Ⅲ期研究，期待相关研究数据公布以期为患者带来更多临床获益。其次，探索用于患者精准风险分层及可预测疗效的生物标志物仍为SCLC领域研究重点。目前SCLC治疗缺乏有效的预测生物标志物及合适的分层方法，难以实现精准治疗。未来亟需通过更大样本量的队列研究探索潜在可预测的生物标志物，用于指导临床实践，以进一步提升SCLC临床疗效。