编者按：晚期三阴性乳腺癌（TNBC）曾长期以恶性程度高、治疗难度大、患者预后差著称，虽然免疫治疗在晚期TNBC一线治疗中既往取得突破，但疗效也存在明显瓶颈，治疗获益仍需继续扩大，为此就应联合其它治疗手段，例如近年来快速进步的抗体偶联药物（ADC），同时改善患者生存预后与生活质量。而Trop-2 ADC戈沙妥珠单抗（SG）在III期ASCENT-04研究中，联合免疫治疗一线用于PD-L1表达阳性患者，不仅有效延长患者无进展生存期（PFS），改善患者生活质量的价值也得到研究患者报告结局（PRO）分析的证实，展现了全方位治疗获益。本期肿瘤瞭望《乳事大咖说》栏目，北京大学肿瘤医院邵彬教授特别邀请中国医科大学附属第一医院石晶教授、复旦大学附属肿瘤医院秦文星教授、山东大学齐鲁医院黎莉教授，围绕近期欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上公布的ASCENT-04研究PRO数据展开深度对话，解读SG与免疫治疗联合用于mTNBC一线治疗的临床获益证据，为临床诊疗提供参考。

邵彬教授：大家好，这里是乳事大咖说专栏节目，我们这个专栏，主要是聚焦于临床的热点和痛点，实时更新循证医学证据同步全球视野，为临床寻求最佳的解决路径！今天我们有幸邀请到了石晶教授、秦文星教授、黎莉教授。一块来参与这一次ESMO会后会的圆桌讨论。今天我们讨论的主题，是关于ASCENT-04研究，患者报告结局的这样的一个结果的讨论！从ESMO会议上研究的报道来看，我们也看到了ASCENT-04研究中，戈沙妥珠单抗来联合我们的帕博利珠单抗这样的一个治疗不仅仅获得PFS获益，也看到了患者报告结局的进一步的延长。我们从各个生活质量的角度来看，不论是他的身体功能、角色功能、情绪功能，尤其是在疼痛，失眠方面都有非常显著的获益。我想跟各位专家一块儿来讨论一下，那么说这样的一个生存跟生活质量双重提高的这样的一个研究结果，那么目前三阴一线的治疗，这样的一个结果对我们目前临床治疗格局上有哪些改变。首先有请我们石晶教授。

 

石晶教授：感谢栏目的邀请！关于ASCENT临床研究，其实这个患者报告的不良反应固然重要，但作为临床医生更关心他的真正的一个PFS获益，那么我们知道在这样一个晚期一线免疫的一个三阴晚期一线，然后免疫的这样一个背景下，那么配伍的药到底需不需要这个用这种ADC药？那么在它有一个大的背景，就是在ADC跟传统的化疗药，比如说SG为首的这种trop-2 ADC跟传统的化疗药相比较的话，基本上怎么比较都是trop-2 ADC会好一些。那么在免疫治疗的加持下。化疗带来的优势。是能显现出来还是不能显现出来，其实是一个很实在的问题.好在这个ASCENT-04研究给我们阳性的结果。在SG加免疫的这一组，它的PFS是11.2个月。那么化疗加免疫是7.8个月。说这是一个明显的获益。HR值已经非常漂亮了，是0.65。那么在晚期一线的治疗中能取得0.65的HR值还是比较不容易的是从PFS的角度考虑，它没有解决的问题是什么？也是我们对于亚组分析的一个学习。那么在亚组分析中，它有几个亚组，结果上来说，我个人觉得有些矛盾，那首先对于之前没做过免疫治疗的患者来说。两组之间的差异是不明显的。唯一可惜的事情是一共就20例患者，所以我觉得这个是不能解决，就是说明不了免疫治疗经治之后，在免疫的加持下，SG会不会好于化疗，这是第一个。那么另外一个亚组分析，就是这个首诊四期的患者，那么首诊四期的患者似乎SG的优势是不明显的。这个原则上来讲是好理解的，就是在没经过化疗的患者身上，普通的化疗还有明显的疗效，我们本来是这么理解的，但是后期的数据好像还不太支持，就是既往应用紫杉的患者SG的优势反而不明显，就不好解释了，因为如果说首诊四期两者之间差异不大，是因为传统的化疗药仍然敏感，那用过紫杉的患者，其实传统的化疗药应该都不敏感，所以我个人觉得这两个亚组分析是矛盾的。那么矛盾的结果可能就在我这里就相互抵消了。所以说目前看的话，SG跟化疗相比，原来的这个研究结果都是明显获益的，那么在免疫的加持下，SG比化疗更好的这个优势还是可以得到很好的一个PFS层面的一个体现。那么在PFS层面很好的这样一个数据面前患者的PRO也更好，那就肯定是一个好上加好的这么一个结果，所以说我觉得ASCENT-04还是一个非常有价值的一个临床研究，谢谢邵老师！

 

邵彬教授：感谢石晶教授的分享。首先我们第一个治疗的话，疗效是非常基础的这样的一个证据。我们从ASCENT-04研究中，那么说可以看到SG联合K药的这样一个治疗相对单纯的化疗联合k药还是有进一步的PFS的获益，当然在这样的亚组上还需要做进一步的探索，我觉得尤其是ADC类药物这样的一个在后线治疗已经取得了非常不错的一个PFS获益的药物，那将来ADC药物肯定会大踏步的往前前进，但是不是适合所有的患者，我们目前的证据来看，我们对于患者的筛选可能还是基于我们目前临床的这些特点来选择，当然将来对这些亚组的探索，尤其是我们目前看到有这样的一些临床的趋势，可以做一些进一步的分析，这也是我的一个观点。从生活质量来讲，我想这也充分体现了我们在。这些药物治疗的同时，需要生活质量大量的数据来帮助我们更加支持这样的一些治疗。我们需要这个疗效的同时对于生活质量有个极好的评估，尤其是这些ADC药物体现出了一些不同的这样的一些副反应的特点。对患者生活质量的影响，我觉得研究也充分的体现出了这样的一线治疗，提前对于患者生活质量的优势。也感谢石晶教授分享，那下面有请秦文星教授。请问教授看看您对于这样的一个话题，看有什么的一些观点跟大家分享。

 

秦文星教授：非常感谢我们邵教授的邀请也非常荣幸能够和石晶教授，黎教授一起来讨论这个话题，那乳事大咖说确实应该说是目前越来越有影响力，所以我也非常荣幸能够参加到这样的活动里边来。那就如同刚才石晶教授和邵教授所言一样，ASCENT-04研究确实给我们带来了从我们既往的化疗加免疫到目前的化疗，被剔除之后换成了ADC之后有更好的一个疗效。其实这个临床研究，我也关注了很久，在既往的每次聊到三阴性乳腺癌最新进展的时候，在结果没出之前，我都可能会把这个临床研究展示一下给大家一直期待这个临床研究，那这个临床研究的结果就是同刚才两位专家所讲一样，确实给我们带来了患者PFS的获益。那当然了，我们在考虑我们的PFS获益同时，其实目前我们现在也越来越关注我们的PRO的一个情况。因为我们说PRO确实说值得我们关注，既往的时候，对三阴性乳腺癌患者来说，我们说是希望能够追求一个更长的生存期，因为三阴性乳腺癌患者生存期确实相对来说是相对比较短的，那这个目标肯定是没有错的，但是我们常需要面对一个残酷的现实，就是在追求生存延长的同时，化疗毒性可能会影响患者的生活质量，导致患者可能饱受比如说身体功能的衰竭，角色丧失、疼痛和情绪困扰等等，这种折腾确实也严重影响患者的生活质量。那在ADC药物能够取代我们的化疗的时候，其实我们也是非常期待的一个情况的。这个研究里面，其实我们看到的一方面是从生存的时长变成了优质生存的一个转变。那我们看到不仅是如同刚才专家们所讲的PFS延长，还是患者的生存质量也得到一个明显提升。我们看到情绪功能和疼痛控制的核心维度上面显示了延迟了患者生活质量的恶化，这就意味着说，其实患者是情绪更稳定的，痛苦更少的活着，目标从我们的活得长变成了活得好同时活得长。那另外，我们说衡量价值标准的多元化，那从过去单一的疗效导向变成了现在的疗效，生活质量和耐受性三维的平衡。那其实我们看到SG联合的免疫治疗的方案里边在PFS获益同时，PRO优势也是明显的，治疗的中断率也是提升的，也体现了咱们刚才所说的三维的平衡有效性，耐受性好，更可持续的一个整体的价值。邵教授这是我想说的，谢谢你！

 

邵彬教授：文星教授也特别充分肯定了这样的一个研究，无论是从生存还是生活质量方面，都体现出了一个更优的表现。这样的一些数据确实是给我们临床提供了很足够的证据，让我们能够更加有证据的支持下的做一些相应的指导，包括我们将来做一些相应的开展临床研究。讲到这里，我们对于。PRO量表我觉得现在我们国内也是在一个非常大的一个发展中，尤其是对于我们既往很多的这些量表都是欧美国家制定的这样的一些量表。那现在我们国内的量表也在不断的发展中，也充分体现了我们整个医疗行业不断发展的这样的一个趋势，我们也需要国人自己的这样的一个量表。但从ASCENT-04用的这个C30的一个量表也可以看到，在各个维度上都体现出来一个非常好的特点。我想跟文星教授有这样的探讨。对于这样的一个PRO量表，那么说目前在我们国内使用的一些现状或者说将来使用的一些趋势。跟大家做一个分享有请。

 

秦文星教授：好的非常感谢邵教授的提问，那其实现在的PRO量表，说是越来越重视吧，我们之前的临床研究我们可能会重视，比如PFS延长、ORR的提升等等。那现在我们越来越多的引入了一个PRO量表，那PRO量表大家都非常清楚，就如同我们这个ASCENT-04临床研究里边。它主要有两个量表，一个是C30，一个是BR45。那C30，我们可能大家也非常清楚，它包含了30个问题，涵盖了包括了功能量表、症状量表以及我们的总体健康状况，生活质量量表等等。那我们今天的研究它是乳腺癌，我们说BR45量表是在我C30量表的一个补充，它是为乳腺癌患者设计的，它是包括了乳腺癌患者特异的症状，副作用和生活质量维度的更加深入更加相关的一个评估。那么复旦肿瘤就是在我们临床研究里面也是会引进的这两个量表，从而让我们觉得更着重考虑患者的生活质量是这样一个情况，邵教授。

 

邵彬教授：从文星教授的分享中，我们也确实也看到现在我们大的中心，特别提到了我们复旦肿瘤也引进了像C30、BR45这样的量表。尽管这些量表那么说能够很好的从不同的维度，包括身体，角色，情感，社会等等这些不同的维度，包括症状方面对于患者治疗的这样的一些效果。我觉得这是我们目前临床治疗也非常需要的一部分数据，因为既往我们单纯的是在看待症状，那现在我们确实需要系统性的来评估这些患者的各个生活质量的这样的一些维度来帮助我们对某一项治疗，某一项这个方案以及我们整个治疗过程中做一个非常完整的详细的评估。我觉得这样的一个研究，对我们不仅仅是有启示，我觉得也是我们临床研究非常完整的一部分的体现。像我们看到目前很多临床研究，都把生活质量量表这样的一个研究，作为一个非常重要的一个组成部分。感谢文星教授的分享，看看石晶教授也跟您谈谈，就是目前我们对于PRO量表的这样一个使用，您在临床实践中有什么的一些建议。或者是说您目前的一些积累的一些经验，跟大家做分享。

 

石晶教授：邵老师其实我觉得这个PRO的量表，它是建立在我们能够用的药比较多的这个背景下，如果我们看看其他瘤种的临床研究，你会特别惊讶，因为我们是肿瘤内科，有的时候我们也会顺便看一看肺癌的研究，你会发现他们的研究，有的时候竟然是这个四药联合。就是为了追求那么2.5个月的PFS，所以说我在觉得他们那样的这个研究模式下，恐怕不太会追求这个PRO因为四药联合他们是+的这个逻辑，因为有效的药不多。能够PFS提高1.5个月，可能就有统计学差异了，但是乳腺癌不行，乳腺癌如果你不提高个三两个月，你基本上很难拿到统计学差异。在乳腺癌中，PRO的这样一个关注度的前提是建立在PFS获益的产品比较多的这个背景下，如果没有PFS的获益，那谈PRO可能就价值不大了。所以我这是我的一个感受。另外的一个感受，就是在临床工作中，如果离开临床研究，因为临床研究有专门的人去做这个PRO的量表，离开了临床研究，在临床工作中去做患者的PRO的问询。其实非常困难，因为我们科研究生已经算多的了，我们是教学医院研究生很多一年都得是20个甚至更多，但是仍然做不起，我们曾经尝试的做过，确实是非常困难，这个我不知道未来的趋势是什么，因为有些人他会有一些小程序让患者自己去填，但其实我们试过效果也不是特别的好。那么标准的PRO，你得是派专人面对面的去获取信息，好像成本又有些高。这样的一个PRO量表对我来说，在临床研究给到我会非常高兴，因为我可以更有信心跟患者谈说这个药的副作用确实低，我们更有信心，但是如果让我通过PRO的这样一个量表去完成一些个硕士毕业论文的数据的收集，好像还不够，大规模的我们又做不了，所以我还是觉得目前仅限于在临床研究的层面去做这方面的考量。然后就是给我自己的提示就是可能平时对患者的副作用的关注度还是可能没有那么的充分，邵老师。

 

邵彬教授：也感谢石晶教授的开诚布公的这样分享。确实是目前我们临床治疗的任务确实是比较繁重，尤其是在常规的临床治疗中去做这样的PRO量表并不是特别现实，那么说我们目前可能对于症状的管理，大家已经非常重视了，比如说恶心、疼痛、失眠，我想这样的一些症状管理我想大家已经做到了重视，能够在整个的管理中做到一个非常详细的指导。但是对于这样的单纯量表的评估可能还是有一个很长的距离。同时有一点我想翻过来，也说明我们临床研究，这样的一个进行PRO量表的研究，也显示出它尤其严格的这样的一个规范性，我觉得对我们的数据的补充反而显得更加的重要。我们在前期都没有这样的一些数据积累，那对于患者在使用过程中的这样的缺失这一部分数据，那将来我想这部分治疗反而是成为一个很大的空缺。所以说我觉得将来我们在各个中心在做临床研究的时候想也去发起研究，即便是这样的研究，有很大的人力的付出，像石晶教授分享的，无论你是用现在的软件辅助。还是对于患者的管理上比如个案管理师也可以帮助我们来完成这样的一些量表。毕竟大家付出的劳动量是也是非常大的。不论怎么讲，这样的一些研究结果，我们都愿意看到一些正向的结果，ASCENT-04研究中这样的一个，患者报告结局是好的。但是也有一些结果确实很差，我觉得这样的研究也能做一个更加全面的评估。这也是我们医疗质量发展的一个非常重要的方面，这是我个人的观点。也感谢分享！

 

刚才我们跟石晶教授和秦文星教授也特别探讨了我们国内PRO量表的这样的一些发展。现状我们目前遇到的一些困难，对将来的一些启示做了比较深入的探讨。从我们ASCENT-04这样的一个研究结果来出发的话，我想今天我们也请我们黎莉教授对于ASCENT-04研究这样的结果，对于我们目前PRO量表跟生活质量提高，以及我们对于生存的一个重要的意义，这样双重获益的追求。您也做一个很好的评价。给我们指导一下工作！

黎莉教授：谢谢邵教授！非常感谢邵教授邀请我参加乳事大咖说这个平台，这个平台影响力越来越大。作为医生，借助这个平台传递对某些治疗方案的理解和最新的研究进展是非常有意义的。今天我们涉及的话题是ASCENT-04研究，探讨的是关于三阴乳腺一线治疗进展，戈沙妥珠单抗这样一个ADC药物联合免疫治疗在三阴乳腺癌一线治疗中关于PRO的报告，这是一个对患者和医生都将产生很大影响的结果。这个研究还是非常有意义的，因为对于一个晚期的乳腺癌患者，我们的终极的目标是两个，一个是延长生存，另一个就是提高生活质量。这也符合我们现在的治疗理念，从以疾病为中心转变成以患者为中心。我们希望我们的病人接受了一个更先进的治疗方法，在延长他的生存的同时，我们希望病人还有一个更好的生活质量。我们现在通过PRO这样一个工具来了解和评估患者的生活质量，是关注生活质量的具体体现。这个研究在今年的ESMO会议上报道了它的PRO结局。PRO这个工具也是逐渐的在完善，我们也非常希望参考国际上有关PRO的一些量表，再结合中国国情，推出适合中国国情的PRO工具，去推广和使用。

 

我们经常会说，经过治疗我们的病人生存延长了，如果说生活质量是持平那我们觉得可以接受，如果再有一个好的生活质量，那就更有价值。在生活质量的评估中，疼痛和情绪非常重要，这两个方面感知深刻，又影响患者本人和家庭成员及周围人的心情和氛围，ASCENT-04研究PFS延长，同时在疼痛和情绪等生活质量方面还有优势，所以就更有吸引力，也就更加的具有社会价值。尤其是疼痛，对于晚期病人的影响是非常大的，还有情绪，我们想一个人的情绪会影响她个人对治疗的信心，对家庭环境的也有很大影响。今年报出来的该研究PRO结局，在生活质量的很多层面，它是持平的，有些方面有提高，尤其是疼痛和情绪的改善，所以我觉得这个研究，让我们对戈沙妥珠单抗联合免疫治疗放到三阴乳腺癌的一线，就进一步提高了信心，因为它满足了我们晚期患者两个最关键的临床需求，延长生存和提高生活质量。

 

邵彬教授：非常感谢黎莉教授的分享，也充分肯定了ASCENT-04研究的这样一个结果。我们从PFS的获益跟PRO患者报告结局的结果来看。患者是一个双重获益的结局，我想为我们临床也增添了更加丰富的一个数据。也使我们对于药物的使用更加的得心应手。再次感谢三位教授的分享，感谢大家的分享！那今天我们就到此结束，谢谢大家